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FORMULAIRE SANTÉ & ADAPTATIONS YOGA
form23
Δ
1. Informations médicales générales
Avez-vous une hypertension artérielle ?
Oui
Non
Êtes-vous diabétique ?
Oui
Non
Pré-diabète
Avez-vous un problème de tension dans les yeux ? (ex. pression oculaire élevée)
Oui
Non
Avez-vous un glaucome ?
Oui
Non
Êtes-vous enceinte ?
Oui
Non
Si oui, indiquez le nombre de mois :
Êtes-vous actuellement suivie pour une dépression ou une autre condition mentale ?
Oui
Non
Si oui, précisez :
Avez-vous subi une intervention chirurgicale ?
Oui
Non
Si oui, indiquez la chirurgie et l’année :
Précédent
Suivant
Limitations physiques & conditions particulières
Avez-vous une maladie cardiovasculaire diagnostiquée ? (ex. arythmie, insuffisance cardiaque, antécédents cardiaques)
Oui
Non
Avez-vous une maladie neurologique ? (sclérose en plaques, épilepsie, neuropathie…)
Oui
Non
Souffrez-vous de douleurs chroniques au dos ? (hernies discales, scoliose, lombalgies…)
Oui
Non
Si oui, précisez :
Avez-vous un “frozen shoulder” (épaule gelée) ?
Oui
Non
Avez-vous des douleurs au bassin ?
Oui
Non
Avez-vous des douleurs aux épaules ?
Oui
Non
Avez-vous eu une fracture ou une blessure importante dans les 12 derniers mois ?
Oui
Non
Si oui, précisez la zone et la date :
Avez-vous un trouble de l’oreille interne (vertiges, pertes d’équilibre, instabilité) ?
Oui
Non
Précédent
Suivant
3. État de santé actuel
Êtes-vous actuellement en traitement pour une maladie ?
Oui
Non
Si oui, précisez le traitement ou la maladie :
Y a-t-il d’autres conditions physiques ou émotionnelles importantes que vous souhaitez signaler ?
4. Responsabilité & consentement
Comprenez-vous que certaines conditions médicales nécessitent une adaptation de la pratique du yoga et qu’un avis médical peut être recommandé ?
Oui
Non
Confirmez-vous que les informations fournies sont exactes et complètes ?
Oui
Non
toutes ces informations sont confidentielles
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